Tvorba databázy

Interakcie liekov / Tvorba databázy

Interakcie liekov triedime podľa celkového významu nasledujúcim spôsobom:

0 K interakcii liekov nedochádza.
1 Zistené zmeny sú úplne minimálne, takže nie je potrebné upravovať dávkovanie.
2 Zistené zmeny sú malé, takže zvyčajne nie je potrebné upravovať dávkovanie, v niektorých prípadoch je však potrebné upraviť čas podávania jedného z liekov.
3 Zistené zmeny sú stredne veľké, u malej skupiny pacientov je potrebné zmeniť dávkovanie na základe klinického zhodnotenia a/alebo na základe výsledkov laboratórnych vyšetrení.
4 Zistené zmeny sú veľké, u väčšiny pacientov je potrebné upraviť dávkovanie na základe klinického zhodnotenia a/alebo na základe výsledkov laboratórnych vyšetrení.
5 Súčasné podanie liekov predstavuje veľmi závažné riziko, ktoré je potrebné v individuálnych prípadoch konfrontovať s predpokladaným prínosom príslušného lieku; v prípade, ak sa lekár rozhodne pre podanie takejto kombinácie, je potrebné upraviť štandardné dávkovanie podľa klinického zhodnotenia a výsledkov laboratórnych vyšetrení.
6 Kontraindikácia – výrobca lieku uvádza, že nesmie dôjsť k súčasnému užitiu daných liekov.

V aplikácii je pri každom zázname liekovej interakcie uvedené rámcové odporúčanie, ako má zdravotnícky pracovník postupovať v komunikácii s pacientom užívajúcim kombináciu daných liekov, pričom v komentári sú uvedené podrobné informácie získané z konkrétnych odborných publikácií vo forme abstraktu. v závere sú uvedené zdroje, z ktorých môže záujemca získať originál článku.

Vďaka takejto kvantifikácii môže zdravotnícky pracovník ľahko rozpoznať, o akú závažnú interakciu ide, pričom nie je zahltený údajmi, ktoré nepotrebuje a nestráca čas potrebný k diagnostike, liečbe a komunikácii s pacientom. Výnimočnosť aplikácie nespočíva iba v sumarizácii informácií o interakciách liekov, ktorá v iných prípadoch často vedie k vzniku obrovského „skladu“ informácií, do ktorého nikto ani len nenahliadne, ale v kvantifikácii jednotlivých informácií tak, aby ich lekár a lekárnik dostali v správnom rozsahu, v správny čas a mohli ich využiť k úprave dávkovania, či k iným odporúčaniam, ktoré zvýšia bezpečnosť a účinnosť liečby.

Kolektív expertov DrugAgency, a. s. každú definovanú liekovú interakciu kvantifikuje z troch hľadísk:

  • 1. Doloženie dokumentácie liekovej interakcie (relevancia literárnych zdrojov).
  • 2. Kvantifikácia klinickej závažnosti liekovej interakcie.
  • 3. Kvantifikácia celkového hodnotenia liekovej interakcie.

1. Doloženie dokumentácie liekovej interakcie (relevancia literárnych zdrojov)

Interakcia, ktorá bola popísaná iba u jedného človeka, musí byť logicky hodnotená ako menej závažná než interakcia, ktorá bola dokázaná v štúdii so šiestimi a viac ľuďmi a ktorej výsledky boli štatisticky vyhodnotené. Rozoznávame 5 stupňov kvality dokumentácie:

1 Nepresvedčivá Za nepresvedčivú dokumentáciu sa považuje napr. niekoľko primárnych zdrojov, ktorých výsledky sú zásadné odlišné.
2 Informácie výrobcu Informáciami výrobcu sú relevantné liekové interakcie, ktoré vyplývajú z firemnej dokumentácie výrobcu a sú náležite dokumentované, alebo také, kde výrobca považuje kombináciu lieku s príslušným druhým liekom za kontraindikovanú alebo inak závažnú.
3 Kazuistika Kazuistikou je situácia, pri ktorej je zdrojom informácií jediná v literatúre publikovaná kazuistika alebo súbor do troch kazuistík vrátane.
4 Dobrá Za dobrú dokumentáciu považujeme situáciu, keď zdrojom informácií je cielená štúdia so zdravými dobrovoľníkmi alebo pacientmi zahrňujúca menej ako šesť osôb alebo kedy boli publikované štyri a viac kazuistík.
5 Veľmi dobrá Veľmi dobrou dokumentáciou sa rozumie situácia, kedy zdrojom informácií je cielená štúdia so zdravými dobrovoľníkmi alebo pacientmi zahrňujúca najmenej šesť osôb.

2. Kvantifikácia klinickej závažnosti liekovej interakcie

Konzultace

Kvantifikácia klinickej závažnosti liekovej interakcie je daná mierou zmeny koncentrácie liečiva v ľudskom organizme a/alebo zmenou jeho účinnosti.

Definícia základných pojmov:
  • Cmax: Maximálna koncentrácia určitej látky v plazme. Tento parameter sa na prvý pohľad zdá byť dostačujúci, avšak je potrebné si uvedomiť, že po rýchlom a mohutnom náraste plazmatickej koncentrácie môže dôjsť k jej rýchlemu poklesu a vylúčeniu látky z organizmu, preto potrebujeme poznať ďalšiu veličinu, ktorou je najlepšie AUC.
  • AUC: Plocha pod krivkou (area under the curve): oblasť pod krivkou, ktorá znázorňuje priebeh plazmatických koncentrácií určitej látky v organizme v čase od jeho podania až po vylúčenie. Niekedy sa používa pojem AUC 0-24, kedy sledovanie hladín končí 24 hodín od podania látky. AUC je závislá nielen na výške hladín, ale tiež na tom, ako dlho sa látka v organizme udrží na merateľných hladinách a ako dlho teda bude na organizmus pôsobiť.
Doloženie klinickej závažnosti liekovej interakcie má sedem stupňov:
0 Neinteraguje Za situáciu, v ktorej súčasne podávané dva lieky neinteragujú sa považuje taký rozsah zmien farmakokinetických alebo farmakodynamických parametrov jedného a/alebo druhého lieku, ktoré nie sú štatisticky významné na hladine významnosti p=0,05.
1 Nezávažná Za nezávažné liekové interakcie považujeme prípady, v ktorých lieková interakcia má malý rozsah zmien farmakokinetických parametrov (nárast Cmax o menej ako 25 % alebo pokles Cmax o menej ako 20 %, nárast AUC o menej ako 25 %, pokles AUC o menej ako 25 %), a to pri štatistickej významnosti zmien na hladine významnosti p < 0,05.
2 Málo závažná Málo závažnou liekovou interakciou sú také prípady, keď lieková interakcia ma malý rozsah zmien farmakokinetických parametrov (nárast Cmax o menej ako 25 % alebo pokles Cmax o menej ako 20 %, nárast AUC o menej ako 25 %, pokles AUC o menej ako 25 % na hladine štatistickej významnosti p < 0,01 alebo vyššej, alebo ide o prípady s vyšším rozsahom zmien, pokiaľ posun podania jedného lieku voči podaniu druhého lieku vedie k výraznému zníženiu rozsahu týchto zmien (napr. podanie absorpčných antacíd a chinolónových chemoterapeutík).
3 Stredne závažná Stredne závažnou liekovou interakciou sú prípady, pri ktorých dochádza k veľkému rozsahu zmien farmakokinetických parametrov (nárast Cmax o 25 – 99 % alebo pokles Cmax o 20 – 49 %, nárast AUC o 25 – 199 %, pokles AUC o 25 – 59 %).
4 Závažná Ako závažnú liekovú interakciu označujeme prípady, ktoré vedú k veľkému rozsahu zmien farmakokinetických parametrov (nárast Cmax o viac ako 100 % alebo pokles Cmax o viac ako 50 %, nárast AUC o viac ako 200 % alebo pokles AUC o viac ako 60 %), a vyžadujú (u väčšej časti pacientov) úpravu dávkovania jedného alebo oboch liekov, pretože inak sa môžu dostaviť prejavy nežiaducich účinkov alebo toxicity.
5 Veľmi závažná Veľmi závažnou liekovou interakciou sú prípady vedúce k veľkému rozsahu zmien farmakokinetických parametrov, ktoré podľa literárnych zdrojov zároveň viedli k prejavom nežiaducich účinkov, toxicity a nevyhnutnosti hospitalizácie pacienta alebo k jeho smrti.
6 Kontraindikácia Výrobca zakazuje užívať príslušnú kombináciu liekov.

Pri stupňoch 2 až 5 boli do hodnotenia zahrnuté nielen farmakokinetické parametre a ich zmeny, ale i farmakodynamické účinky (napr. zníženie alebo zvýšenie účinku, antagonizmus účinkov, synergia účinkov atď.), pokiaľ boli predmetom sledovania autorov primárneho zdroja informácií. Je potrebné si uvedomiť, že stupeň závažnosti je v značnej miere štatistickou veličinou: u niektorých pacientov sa interakcia nemusí prejaviť vôbec, kým u iných, naopak, dôjde k intenzívnejším prejavom interakcie, ako je obvyklé.

3. Kvantifikácia celkového hodnotenia liekovej interakcie

Pri kvantifikácii celkového skóre sa do úvahy berie kvalita dokumentácie a klinický význam (celkový význam liekovej interakcie) určuje autor príslušného záznamu nasledovne:

1 V prípade kazuistiky (do 3 prípadov vrátane) zníži hodnotu klinického významu liekovej interakcie o jeden až dva stupne podľa celkového charakteru oboch liekov, liekovej interakcie a ich dopadov.
2 V prípade informácie výrobcu:
  • s úplnými údajmi (počet probandov, dávky oboch liekov, rozsah zmien farmakokinetických vlastností jedného alebo oboch liekov),
  • s nedostatočnými údajmi zníži hodnotu klinického významu liekovej interakcie o jeden stupeň,
  • s konštatovaním kontraindikácie súčasného podania oboch liekov (výrobca pravdepodobne vychádzal napr. z analógie) zníži hodnotu klinického významu liekovej interakcie o jeden až dva stupne.
3 V prípade hodnoty klinického významu liekovej interakcie 2, 3, 4, a 5 a zároveň v prípade, že nejde o kazuistiky zníži hodnotu klinického významu liekovej interakcie o jeden stupeň za predpokladu interakcie dvoch liekov s tzv. širokou terapeutickou šírkou (napr. amoxicilín).
4 V prípade hodnoty klinického významu liekovej interakcie 2, 3, 4 a 5 a súčasne v prípade, že nejde o kazuistiky zachová hodnotu klinického významu liekovej interakcie za predpokladu interakcie dvoch liekov s tzv. úzkou terapeutickou šírkou (napr. digoxín, cisaprid).

Autor príslušného záznamu liekovej interakcie je kompetentný, na základe vlastnej úvahy a konkrétnej znalosti príslušnej problematiky, zmeniť klinickú i celkovú hodnotu príslušnej liekovej interakcie, maximálne o jeden stupeň oproti vyššie uvedeným pravidlám. Vyššie uvedeným spôsobom bola dosiahnutá kvantifikácia celkového hodnotenia, ktoré je popísané v úvode.

MYLAN DÔVERA SLOVENSKÁ SPORITEĽŇA FARMACEUTICKÁ FAKULTA UK MEDIUS SLOVENSKÁ LEKÁRNICKÁ KOMORA